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标题: 关于澳洲的私人保险公司Private Health Insurance Fund [打印本页]

作者: medibank 时间: 24-9-2013 17:56
标题: 关于澳洲的私人保险公司Private Health Insurance Fund
本帖最后由 medibank 于 4-9-2014 16:08 编辑

自己平时一直都是看着各位大人的帖子，从中也受到了不少的帮助。自己是在MEDIBANK 上班，工作时发现很多华人朋友不太了解澳洲的医疗系统和私立医疗保险内容。所以在这里开了个帖子，希望能对大家有啥帮助。大家有问题可以留在这，我看到之后慢慢整理回复，谢谢大家。然后最近发现很多人在办 VISITOR 600 三年多次往返VISA，我也是可以回答和帮大家这方面的保险。

首先要說澳洲醫療體系和國內有很大區別，大家需要花點時間來理解概念和在腦中構成full picture。
(我在澳洲最大的Health Fund總部培訓了5周，後來在分行又培訓了1個月才搞明白下面的這些內容)
要理解這邊的醫療體系，就要先分清下面幾組概念：

以下内容只适用于已经有Medicare Card的朋友，无论是绿色和临时蓝色的卡。

1。医疗服务分为
住院服务In Patient Service：必须要在Hospital（公立或私立）里面进行的住院手术，可能是要住好多天，也有可能Day Surgery当天入当天出。

门诊服务Out Patient Service：不需要一定（但一般也可以）在医院进行的服务，如GP、检查和一些专科。分为两类：
      1）一类是Medicare可支付的，如GP、检查（验血、X-Ray、验光等），Medicare会根据Medicare Benefit Scheme（MBS）上的医疗编码价钱的85%给大家报销，其余的部分是大家的Out of Pocket Cost, 私人保险是不允许报销的。一般提供这类服务的被称为Specialist专家门诊。
      2）一类是一些Medicare不可支付的，如牙医，配眼镜、足疗、针灸、中医，按摩、物理治疗，脊骨治疗等等。这部分是私人保险涵盖的一个主要部分额外保险（Extra Cover）一般提供这类服务的被称为Provider，有注册的provider number也相当于有执业牌照号才能报销

2。医院又分为
公立医院Public Hospital：若有Medicare卡，并且选择作为Public Patient,则完全免费，所有费用通过政府的Bulk Bill支付，甚至于不用掏钱出口袋。
私立医院Private Hospital：若没有Private Insurance私立医院保险,则会出现惊人的账单，因为有时单单一天住院费就有上千块澳币。若有Private Insurance, 住院费是能减免很多。但也会有out of pocket cost.这是私人保险涵盖的主要部分医院保险（Hospital Cover）

住院费用分为
医院费用Hospital Cost:如住院床位费、手术室费、护理费、ICU，拍片，验血等需要付给医院的费用等
医疗费用Medical Cost：手术医生的开刀费、麻醉师的人工费、诊疗费等

私人保险分为(如上所述)
医院保险Hospital Cover：负责在私立医院里面的费用
额外保险Extra Cover：如配眼镜、物理治疗、针灸按摩等的费用

关于在公立和私立医院的费用和区别

对于在医院的费用首先要区分是Out-Patient还是In-Patient服务。

若是Out-Patient Service，就是不住院，只能在Medicare报销。

若是In-Patient Service被收诊住院，则在公私立医院两者就有比较大的区别了。

      A）公立医院费用：选择当做公立病人Public Patient，如果你有Medicare Card，则政府会完全报销，不用掏一分钱出口袋，完全通过medicare的bulk bill支付。但是选择在公立医院做私立病人Private Patient（和下面在私立医院当私立病人的费用分担是一样的。）
      B）私立医院费用：有两部分组成，1)医院费用Hospital Cost：如病床费、护士费、护理费、药费、手术室费、饮食费、病号服费等需要付给医院的费用.
这个医疗保险会100%报销，只要满足了等待期和符合资格的私立医院还有你所选的保险能包或这个手术。（下面祥解）
2)医疗费用Medical Cost.：医生诊疗费用、外科医生费用、麻醉师费、检查费用（此处和非住院的GP&Specialist&检查类似）

对于私立医院中的Medical Cost，Medicare会根据Medicare Benefit Scheme（MBS）目录上的75% 报销。对于剩余的Medical Cost和全部的Hospital Cost：若没有私人保险，则需要全部自付。若有私人保险，则保险公司会支付25%的Medical Cost.

那么可能大家会想，既然公立医院一分钱都不掏，为什么还要去私立医院住院手术呢？那下面简单比较一下In-Patient时两者区别。

公立医院：完全免费（若有Medicare Card），不能指定医生，一般4人病房，有些不危及生命的手术需要提前预约，并等待很长时间，有些可能长达两三年
私立医院：收费标准较高，肯定会有自付部分，可以指定自己希望的医生，一般是私人病房，不需要等待很长时间，短时间预约即可手术。
但从两者的医疗水平来说，不能说私立医院的水平就高于公立医院，可以说质量是一样的。就是手术时间快慢的一个区别。

Extra的项目都是Out Patient Service，又都是Medicare不负责报销的。

救护车：大多数情况下的救护车都能报销，除了在公立医院之间的运输和从医院回家的运输。该项目在Hospital里面也有，是唯一的在Hospital cover 和Extra cover都有的项目。

牙齿：又分
一般牙齿General dental：如补牙filling，，检查oral examination,洗牙scale&clean....（2个月等待期）.
                                       以及拔牙taking tooth等surgical dental（12个月等待期）

光学视具：如框架眼镜、隐形眼镜等。。（6个月等待期）验光部分由medicare负责报销。

物理治疗：用光和热等的手段进行治疗的方法，包括水疗和普拉提。....（2个月等待期）.

整骨：在骨头上面的按摩....（2个月等待期）.

自然疗法：治療性按摩和肌肉療法、反射療法、指壓療法、順勢療法、西草藥學及中草藥學、亞歷山大療法(Alexander technique)、波文療法(Bowen therapy)、運動生理學、芳香療法和人體運動學....（2个月等待期）.

-----------------------------------------------以上为Basic Extra包涵的内容----------------------------------------------线上加线下为Top Extra的内容--------------------------------------------------------------------------------------------

主要牙齿Major dental：如根管治疗Endodentic(Root Canal), 牙周牙龈疾病Periodontics and gum disease,假牙Crown,dentures and bridge. （12个月等待期）

牙齿整形：牙套brace等

處方藥物：包括大多數處方的非- PBS 項目。保險利益在所設定的收費扣除之後支付（2个月等待期）.

足科治療: 包括特殊的矯正器 ....（2个月等待期）.

飲食療法 : 包括 Jenny Craig 減肥利益 ....（2个月等待期）.

職業療法....（2个月等待期）.

心理治疗....（2个月等待期）.

言語矯正....（2个月等待期）.

保健裝置
   助聽器（36 個月等待期）
   呼吸器例如峰值流量儀(Peak flow meters)，噴霧劑(nebulisers)和儲霧裝置 (spacing devices) （12 個月等待期）
   血糖監測器  （24 個月等待期）

其他保健裝置，包括外置義肢 ....（2个月等待期）

关于等待期Waiting Period

首先介绍一下Hospital Cover的等待期。

想起来前两天国内某1线城市刚来的小伙子买保险，咄咄逼人的问我为什么买保险还要有等待期，说这是不公平条款，凭什么付了钱还要等好几个月才能享受服务?!
我只能说这可能也是保险公司无奈之举吧，谨防有人生病要住院了才来买，想立刻就赚回来的那种精明人士，如果让这些精明人士都占到便宜，估计保险公司也就快关门了，其他老老实实交保费的同学的利益估计就得不到保障了，所以就出现了下面的等待期waiting period的概念。

都是按照以保险开始之日起（而不是去买保险的那天），
2个月General Waiting Period(一般等待期)：在保险生效2个月后，且GP和住院且医生鉴定病症发生在保险生效之后，且如果所做项目在该级别的Hospital Cover有保，则可以报销。
12个月Pre-Existing Ailment Waiting Period：在保险生效2个月后，12个月内，经GP和住院医生鉴定病症起始于保险生效前，则需要等待12个月，12个月后手术和住院费用才可以报销。（生小孩同样等12个月，不过不用医生做鉴定）

在保险生效之日起，如果发生意外（Accident：not medically caused,不是身体疾病引起的，如车祸、房屋倒塌等），则在保险生效之日起就可报销。

举例说明，夫妻AB准备生小孩，所以决定买保险，那么假设小孩在2013年1月1日出生，那么保险需要在2012年1月1日起生效，大概在2012年3月1日怀孕。
那么在理想的情况下，上面的时间是OK的，但是如果出现早产情况，小孩在2012年10月被迫早产，那么如果保险还是在2012年1月1日生效，因为没有做够12个月等待期，早产住院是不保的。
因此，我们一般建议，最好在保险生效5-6个月后再怀孕。

关于牙科治疗分类和等待期

牙科大类分为 general dental一般牙科和Major dental大型牙科。

一般牙科general dental包括口腔检查、洗牙、一般性补牙、X光片、拔牙等。

拔牙属于general dental的范畴，所以Basic Extra/Top Extra都会包括。
但是在general dental里面又分为一类叫做surgical dental的拔牙或小手术也就是说要开刀的那种。这种surgical dental是有12个月的等待期的。

例如拔智齿，一般拔上面的智齿是不开刀的，也就不属于surgical dental，因而在有活动是可能可以立刻就保或一般等待2个月就可以了。
但是如果拔下面的智齿，绝大多数情况都是要开刀的，有些还要切开骨头，这种肯定属于surgical dental了，因为在12个月内是不保的。

大型牙科major dental是指如根管治疗、牙周牙龈检查治疗、假牙、牙桥牙冠等部分的治疗，全部都有12个月的等待期。只有Top Extra才包括。

关于澳洲的私人保险公司Private Health Insurance Fund

澳洲有大大小小三十几家Health Insurance Fund，可以说各有千秋、各有特色、三十家争鸣、三十花争艳。
说说比较大的和知名的

Medibank：澳洲最大的也是最知名的Health Insurance Fund,也是唯一的National wide Coporation，在全澳的每个洲都有Branch。最早是和Australian Post一起的澳洲两个唯一的Government Business，是不以盈利为目的。在2009年10月分出，成为一个独立的机构和公司，是澳洲这个行业的领头羊，有这个行业最庞大的Provider Network,最近两年进行了多项大刀阔斧的改革，如会员可以在络上自己报销，但缺点是近两年保费涨幅明显，在澳洲有350万的客户群。

Bupa（HBA、mbf）：澳洲第二大的Health Insurance Fund,是英国著名保险公司BUPA旗下子公司，近几年在澳洲发展迅速，针对Medibank的不足设置了有自己特色的产品，市场份额增长明显，缺点是相对于行业老大Branch和Provider都比较少。

ahm:主要是位于NSW卧龙岗地区的小基金，特点是能够提供出色的customer service,客户推荐率为行业第一，于2010年被Medibank收购。

nib：近期宣传比较猛烈的小基金，在澳洲约有80万的客户群。

HCF：The Hospitals Contribution Fund of Australia，是非盈利机构，没有股东，建立于2000年6月。主要位于悉尼和NSW地区，针对大fund建立了有自己特色的产品，在悉尼有7个 Dental and EyeCare Centre.

作者: medibank 时间: 24-9-2013 17:59
occupy for furture

作者: medibank 时间: 24-9-2013 17:59
part 2

作者: 周星星1832 时间: 24-9-2013 18:06
谢谢分享

作者: ricowang 时间: 24-9-2013 19:57
太复杂，不生一次大病估计是没法搞清楚的

作者: medibank 时间: 24-9-2013 22:02

周星星1832 发表于 24-9-2013 17:06

登录/注册后可看大图

谢谢分享

谢谢斑竹，我稍后会把其它的信息补上。

作者: 周星星1832 时间: 24-9-2013 22:12

medibank 发表于 24-9-2013 21:02

登录/注册后可看大图

谢谢斑竹，我稍后会把其它的信息补上。

真是好同学

作者: Lars 时间: 25-9-2013 20:57
楼主好。
我看私人保险的保畴的时候有点不明白：medicare不保的out of pocket部分私人保险是不允许保的。这是为什么？

另外我还好奇，有没有什么项目（或者是某个项目的某一部分）是Medicare和私人保险都不保的？

作者: ellaloveb 时间: 26-9-2013 23:40
写的不错，做个图会更直观

作者: medibank 时间: 30-9-2013 21:17

Lars 发表于 25-9-2013 19:57

登录/注册后可看大图

楼主好。
我看私人保险的保畴的时候有点不明白：medicare不保的out of pocket部分私人保险是不允许保的。这 ...

1. out of pocket expansive 主要是因为医生收的钱要比Governement建议价钱要多，所以会有多出来的部分。

2. cosmetic surgery。

作者: medibank 时间: 30-9-2013 21:18

ellaloveb 发表于 26-9-2013 22:40

登录/注册后可看大图

写的不错，做个图会更直观

稍后会的，谢谢你。

作者: 天空之城 时间: 1-10-2013 19:06
真好，赞一个

作者: alicia2429 时间: 11-10-2013 21:14

作者: inamo 时间: 12-10-2013 22:24
写得很好,楼主赞一个.

作者: cheercao 时间: 23-3-2015 23:10
谢谢楼主

作者: lindahsiao 时间: 24-3-2015 01:22

作者: 苏莫莫 时间: 26-3-2015 18:09
Lz是学什么的？怎么才能在保险公司任职呢

作者: chuko 时间: 26-3-2015 19:21
感谢楼主肯花时间和精力为我们讲解，辛苦啦

作者: zhaocaimao 时间: 26-3-2015 19:47
12个月Pre-Existing Ailment Waiting Period：在保险生效2个月后，12个月内，经GP和住院医生鉴定病症起始于保险生效前，则需要等待12个月，12个月后手术和住院费用才可以报销。（生小孩同样等12个月，不过不用医生做鉴定）糖尿病高血压属于这个范畴吗？如果在等待期内发病都都得自费？

作者: bluemandon 时间: 23-4-2015 16:16
请问做胃镜midibank能报吗？

作者: 枫丹白露 时间: 30-11-2015 02:29
好帖子啊顶一个谢谢楼主哦

作者: jdu0714 时间: 30-11-2015 03:06
写的真好，保存

作者: nibhealthfunds 时间: 13-5-2016 11:36

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